Introduction
La pathologie infectieuse est particulièrement fréquente chez le sujet âgé, et est responsable d’une morbidité et mortalité élevées avec des surcoûts liés aux soins (Htwe, Mushtaq, Robinson, Rosher, & Khardori, Reference Htwe, Mushtaq, Robinson, Rosher and Khardori2007). Son diagnostic peut être difficile et une présentation souvent atypique peut en masquer la gravité (Bentley et al., Reference Bentley, Bradley, High, Schoenbaum, Taler and Yoshikawa2000; Norman & Yoshikawa, Reference Norman and Yoshikawa1996). Du fait de traitements préalables nombreux, d’hospitalisations itératives et de la vie en institution, le sujet âgé a aussi plus de risques de présenter une infection liée à un agent pathogène résistant aux antibiotiques usuels (Kirby, Fritsche, & Jones, Reference Kirby, Fritsche and Jones2006; Strausbaugh, Sukumar, & Joseph, Reference Strausbaugh, Sukumar and Joseph2003).
D’une manière générale, au cours du vieillissement, il existe des altérations morphologiques et/ou fonctionnelles de certains organes, des modifications de la composition corporelle et des difficultés pour maintenir les mécanismes d’homéostasie (Gavazzi & Krause, Reference Gavazzi and Krause2002). La plus grande fréquence de pathologies chroniques chez les patients âgés est à l’origine d’un plus grand nombre de traitements au long cours (polymédication), augmentant le risque d’interactions médicamenteuses. Tous ces éléments peuvent être à l’origine d’une modification des différents paramètres pharmacocinétiques (PK) des médicaments dans la population gériatrique.
Cette modification des paramètres PK et pharmacodynamiques (PD) doit être prise en compte pour un traitement antibiotique bien adapté. Les données spécifiques pour les modalités de prescription des anti-infectieux chez le sujet âgé sont limitées, car ces patients ne sont souvent pas inclus (ou le sont en nombre insuffisant) dans la plupart des essais cliniques à l’origine des recommandations et très peu d’études sont réalisées spécifiquement chez le sujet âgé.
Cet article a pour objectifs de décrire les modifications PK et PD induites par le vieillissement physiologique, les comorbidités et les traitements associés, d’en illustrer les implications pour la prescription de différentes classes d’antibiotiques couramment utilisées, et de donner les outils et perspectives pour optimiser la prescription de l’antibiothérapie chez le sujet âgé.
Pour réaliser cette mise au point, nous avons fait une recherche dans des bases de données (Pubmed, Google Scholar) en utilisant les mots clés suivants : « antibiotic » ou « antimicrobial therapy », « elderly », « geriatric population », « pharmacokinetic » et « pharmacodynamic parameters ». Nous avons utilisé des documents sources uniquement en langue anglaise ou française. Il ne s’agit donc pas d’une revue systématique de la littérature, celle-ci n’étant pas exhaustive. Nous avons néanmoins sélectionné les articles qui nous semblaient les plus pertinents (adéquation avec le sujet, précision et exhaustivité, caractère récent).
Les principales modifications pharmacocinétiques lors du vieillissement
La pharmacocinétique étudie quatre paramètres fondamentaux : absorption, distribution, métabolisme et élimination (ou clairance) des médicaments.
Concernant l’absorption, le vieillissement du tube digestif est à l’origine d’une diminution du péristaltisme œsophagien (Gregersen, Pedersen, & Drewes, Reference Gregersen, Pedersen and Drewes2008) qui entraine une majoration du reflux gastro-œsophagien à l’origine d’une prise fréquente d’antiacide. Il existe aussi une diminution de la sécrétion acide gastrique (Feldman, Reference Feldman1997). Ces éléments peuvent entrainer une augmentation locale du pH et une réduction consécutive de l’absorption de plusieurs antibiotiques (notamment β-lactamines et macrolides). Le retard de la vidange gastrique, la diminution de la motricité intestinale, du flux sanguin splanchnique et de la surface d’échange intestinale peuvent conduire à une réduction de l’absorption et du passage systémique des traitements administrés par voie orale (Ciccocioppo et al., Reference Ciccocioppo, Di Sabatino, Luinetti, Rossi, Cifone and Corazza2002; Orr & Chen, Reference Orr and Chen2002). Néanmoins, il n’y a pas de preuve évidente dans la littérature d’une modification cliniquement significative de l’absorption et donc de la biodisponibilité des antibiotiques induite par le vieillissement.
La distribution des médicaments repose sur trois paramètres : le volume de distribution (Vd, qui correspond à la diffusion dans l’organisme), la demi-vie (t 1/2, temps nécessaire pour que la concentration plasmatique diminue de moitié) et la fixation protéique (liaison réversible avec les protéines plasmatiques). Au cours du vieillissement, il existe une évolution de la composition corporelle avec une augmentation de la masse grasse et une diminution de la masse maigre et de la composition en eau (Forbes & Reina, Reference Forbes and Reina1970; Kyle et al., Reference Kyle, Genton, Hans, Karsegard, Michel and Slosman2001). Ceci entraine une majoration du Vd et un allongement de la t 1/2 pour les molécules lipophiles et, à l’inverse, une diminution du Vd pour les molécules hydrophiles, avec par conséquent une augmentation des concentrations plasmatiques. La dénutrition, particulièrement fréquente chez le sujet âgé, est associée à une diminution de la masse grasse, cause aussi d’une modification de la distribution (Hickson, Reference Hickson2006). La prescription adaptée seulement au poids peut donc être inadéquate. La fixation protéique est impliquée dans la distribution de tous les antibiotiques avec un équilibre entre la fraction liée aux protéines (essentiellement à l’albumine) et la fraction libre. Il faut préciser que seule la fraction libre (non liée aux protéines) est efficace sur la cible. Les comorbidités, fréquentes chez le sujet âgé, sont responsables d’une hypoalbuminémie, en particulier les pathologies hépatiques, rénales, cardiaques, les néoplasies et le diabète. Il en résulte une augmentation de la fraction libre dont l’impact sera plus important (cliniquement significatif) pour les molécules avec une forte liaison aux protéines (Roberts, Pea, & Lipman, Reference Roberts, Pea and Lipman2013). Cet impact clinique dépend également de la fonction rénale : l’augmentation de la fraction libre expose au risque de toxicité en cas d’insuffisance rénale (clairance insuffisante), en contrepartie l’augmentation de la fraction libre s’accompagne d’une augmentation de la clairance avec risque de sous-dosage, si la fonction rénale est conservée (Benet & Hoener, Reference Benet and Hoener2002; Grandison & Boudinot, Reference Grandison and Boudinot2000; Rolan, Reference Rolan1994).
Concernant le métabolisme, la clairance hépatique des médicaments se fait selon deux modalités, la première est dépendante de façon linéaire du flux sanguin hépatique (correspond à l’effet « premier passage hépatique », molécule à clairance hépatique élevée) ; la seconde est proportionnelle à l’activité enzymatique de deux types d’enzymes, celles dites de type 1 ou d’oxydoréduction et celles dites de type 2 ou de conjugaison (clairance hépatique faible).
Les modifications hépatiques liées au vieillissement sont une diminution du volume et du flux sanguin hépatique ainsi qu’une réduction de l’activité enzymatique de métabolisation, principalement pour les enzymes de type 1 (le cytochrome P450) (Anantharaju, Feller, & Chedid, Reference Anantharaju, Feller and Chedid2002; McLean & Le Couteur, Reference McLean and Le Couteur2004; Zeeh & Platt, Reference Zeeh and Platt2002). Les comorbidités fréquentes chez le sujet âgé (diabète de type 2, obésité, insuffisance cardiaque ou dénutrition) sont responsables de lésions de stéatose et de fibrose qui contribuent également à la dysfonction hépatique (Teli, James, Burt, Bennett, & Day, Reference Teli, James, Burt, Bennett and Day1995).
On peut donc observer une diminution de la clairance hépatique des médicaments « flux sanguin hépatique dépendant », avec augmentation de la biodisponibilité et risque de surdosage. Par ailleurs, la diminution de l’activité enzymatique a un impact pour les molécules métabolisées par les enzymes de type 1 avec une réduction de la biodisponibilité et un risque de sous-dosage qui est cliniquement significatif si ces molécules ont des métabolites actifs (Schmucker, Reference Schmucker2001). La prise concomitante d’autres médicaments peut induire une compétition au niveau du métabolisme hépatique, en particulier sur le cytochrome P450, avec risque de surdosage d’autres molécules (les antivitamines K, la digoxine ou les statines, par exemple) (Corsonello et al., Reference Corsonello, Abbatecola, Fusco, Luciani, Marino and Catalano2015, Schmucker, Reference Schmucker2001).
La clairance des molécules au niveau rénal (excrétion) est conditionnée par trois mécanismes : la filtration glomérulaire, la sécrétion et la réabsorption tubulaire. Au cours du vieillissement, on observe de façon physiologique une diminution du débit de filtration glomérulaire, une baisse du flux sanguin rénal et une réduction de la sécrétion tubulaire (Esposito & Dal Canton, Reference Esposito and Dal Canton2010; Rodriguez-Castro & Cordova, Reference Rodriguez-Castro and Cordova2011). L’estimation de la fonction rénale est difficile chez le sujet âgé : elle ne peut plus reposer uniquement sur la mesure de la créatinine plasmatique puisque sa production diminue avec l’âge, suite à une réduction de la masse maigre qui concerne principalement la masse musculaire (sarcopénie), et à la baisse des apports alimentaires. De ce fait, il peut exister une insuffisance rénale avec des valeurs normales de créatinine. Des formules ont été développées pour estimer le débit de filtration glomérulaire en utilisant la valeur de la créatinine en fonction de l’âge, du sexe et du poids ou de l’origine ethnique. Leur fiabilité n’est cependant pas parfaite et reste débattue chez le sujet âgé (Andro, Estivin, Comps, & Gentric, Reference Andro, Estivin, Comps and Gentric2011). Seule la clairance mesurée sur des urines de 24 h permet d’obtenir une valeur fiable (Fliser, Reference Fliser2008; Garasto et al., Reference Garasto, Fusco, Corica, Rosignuolo, Marino and Montesanto2014; Van Pottelbergh, Van Heden, Mathei, & Degryse, Reference Van Pottelbergh, Van Heden, Mathei and Degryse2010), mais elle n’est pas réalisable en routine.
L’altération de la fonction rénale est responsable d’une diminution de la clairance des molécules hydrophiles, ou des métabolites hydrophiles des molécules lipophiles, avec une augmentation de t 1/2 et donc un risque d’accumulation. Certains antibiotiques avec une néphrotoxicité intrinsèque (les aminosides en particulier) entrainent une altération rapide de la fonction rénale qui peut aggraver ce phénomène. Il y a également un risque d’augmentation des concentrations plasmatiques, pour les β-lactamines ou les pénèmes par exemple, en cas d’interactions avec des traitements qui diminuent la sécrétion tubulaire. On note aussi un risque important de déshydratation ou de troubles ioniques en cas d’interaction avec des diurétiques, du fait d’une compétition au niveau tubulaire.
L’ensemble des principales modifications des paramètres PK est résumé dans le tableau 1.
Principales modifications des paramètres pharmacocinétiques chez le sujet âgé.
Les principales modifications pharmacodynamiques lors du vieillissement
La pharmacodynamie reflète les modifications biochimiques et physiologiques induites par une molécule et son récepteur. Les différents paramètres impliqués sont la concentration atteinte au site d’action, le nombre et l’affinité du récepteur, la réponse cellulaire du récepteur et les processus de régulation de l’homéostasie (Sera & McPherson, Reference Sera and McPherson2012).
Concernant les anti-infectieux, les propriétés PD sont définies par l’interaction entre la molécule et sa cible thérapeutique (le pathogène), avec sa capacité à obtenir une réponse clinique en fonction de la concentration au site de l’infection (Craig, Reference Craig1998a ,Reference Craig b ).
Plusieurs facteurs, parmi lesquels l’âge, peuvent entrainer une modification des paramètres PD (Aymanns, Keller, Maus, Hartmann, & Czock, Reference Aymanns, Keller, Maus, Hartmann and Czock2010; Bowie & Slattum, Reference Bowie and Slattum2007). En effet, il peut exister une diminution du nombre ou de la sensibilité des récepteurs. Le rapport PK/PD dépend à la fois du patient, de la molécule et de l’agent pathogène responsable de l’infection (Craig, Reference Craig1998a ).
Les modifications de la réponse sont particulièrement importantes au niveau du système nerveux central et du système cardiovasculaire. On peut citer en exemple le risque de confusion avec les fluoroquinolones ou l’allongement du QT avec les macrolides (Corsonello, Pedone, & Incalzi, Reference Corsonello, Pedone and Incalzi2010; Shi & Klotz, Reference Shi and Klotz2011).
Tous les antibiotiques peuvent être classés dans deux profils principaux d’activité PD : les molécules concentration dépendantes, où le paramètre qui importe est le pic plasmatique obtenu après l’administration (Cmax) ou l’aire sous la courbe de la concentration plasmatique sur 24 h (AUC0-24) ; et les molécules temps dépendantes, où l’efficacité va dépendre du pourcentage du temps sur 24 heures avec une concentration plasmatique supérieure à la concentration minimale inhibitrice (CMI).
Le paramètre PK/PD fournit une prédiction de la réponse clinique grâce au rapport Cmax/CMI ou AUC0-24/CMI pour les antibiotiques concentration-dépendants et selon T>CMI (pourcentage du temps sur 24 h avec une concentration plasmatique supérieure à la CMI) pour les antibiotiques temps dépendants. Ceci est illustré dans la figure 1.
Principaux paramètres pharmacodynamiques
Selon les caractéristiques des molécules, des recommandations ou précautions d’utilisation sont nécessaires chez le sujet âgé. Ceci est détaillé pour les classes d’antibiotiques les plus souvent utilisées chez le sujet âgé dans le cadre d’infections graves ou nécessitant des doses bien adaptées pour une meilleure réponse clinique (endocardite, infection ostéoarticulaire, présence de matériel).
Les aminosides
Il s’agit d’antibiotiques hydrophiles, qui ne sont pas absorbés par voie entérale, avec une faible liaison aux protéines (20 %), un Vd limité, une courte t 1/2 (2 heures) et une élimination rénale exclusive. Ce sont des antibiotiques bactéricides, avec un fort effet post-antibiotique, concentration dépendants, dont le meilleur paramètre prédictif de l’efficacité est le rapport Cmax/CMI (qui doit être > 10). Ces caractéristiques entrainent une augmentation de la concentration plasmatique (par diminution du Vd) et un allongement de la t 1/2 chez le sujet âgé, phénomène majoré en cas d’insuffisance rénale. Il n’y a pas d’impact en cas d’hypoalbuminémie du fait de la faible liaison protéique. Ces antibiotiques ont une néphrotoxicité intrinsèque favorisée par un surdosage ou un traitement prolongé. On recommande une seule administration intraveineuse par jour et les traitements prolongés (pas plus de 3 jours sauf pour des indications spécifiques) doivent être évités. La fonction rénale doit être évaluée régulièrement et de la façon la plus juste possible. En cas d’altération de la fonction rénale, la dose initiale ne doit pas être réduite, par contre il est nécessaire d’espacer ensuite les administrations et de réaliser un monitorage des dosages plasmatiques, surtout celui du taux résiduel (TR) en cas d’administration prolongée du fait de l’augmentation de la concentration plasmatique et de l’allongement de la t 1/2 (retard d’élimination). La réadministration ne se fait que si le TR est inférieur au seuil de toxicité. Leur utilisation doit donc être réservée aux infections graves (signes cliniques de gravité ou infection difficile à traiter comme l’endocardite), et doit être discutée en cas d’insuffisance rénale sévère. Il faut être aussi vigilant quant à la prise concomitante d’autres médicaments potentiellement néphrotoxiques, en particulier les diurétiques ou les Inhibiteur de l’Enzyme de Conversion, ou à l’injection récente de produit de contraste (Fraisse et al., Reference Fraisse, Gras Aygon, Paccalin, Vitrat, De Wazieres and Baudoux2014).
Les fluoroquinolones
Ce sont des antibiotiques lipophiles, avec une bonne absorption orale, un grand Vd (avec des concentrations tissulaires et intracellulaires élevées, supérieures aux concentrations plasmatiques), une faible liaison protéique et une élimination hépatique et/ou rénale (Stahlman & Lode, Reference Stahlmann and Lode2010). Ils sont bactéricides, concentration dépendants, ont un effet post-antibiotique et le rapport AUC0-24/CMI est celui qui est le plus prédictif de leur efficacité. L’hypoalbuminémie ne modifie pas les concentrations plasmatiques. L’administration par voie orale doit être privilégiée. Les précautions d’utilisation nécessaires chez le sujet âgé sont l’adaptation à la fonction rénale avec réduction et espacement des prises, puisqu’il existe un risque important d’accumulation avec allongement de la t 1/2 en cas d’altération de la fonction rénale (en particulier pour l’ofloxacine, la ciprofloxacine et la levofloxacine qui ont une élimination principalement rénale). Les dosages des concentrations plasmatiques ne sont actuellement pas réalisés en routine. Il n’y a pas de données sur une toxicité dose-dépendante, mais le risque de toxicité intrinsèque est connu, avec troubles neurologiques, hypoglycémie, insuffisances rénale et hépatocellulaire (Aspinall et al., Reference Aspinall, Good, Jiang, McCarren, Dong and Cunningham2009; Bird, Etminan, Brophy, Hartzema, & Delaney, Reference Bird, Etminan, Brophy, Hartzema and Delaney2013; Chou et al., Reference Chou, Wang, Chang, Lee, Shau and Lai2013; Paterson, Mamdani, Manno, & Juurlink, Reference Paterson, Mamdani, Manno and Juurlink2012; Stahlmann & Lode, Reference Stahlmann and Lode2010). Il faut être vigilant quant aux interactions médicamenteuses, en cas de compétition au niveau du métabolisme enzymatique hépatique (inhibition des CYP3A4 et CYP1A2), en particulier avec les anticoagulants oraux, les benzodiazépines et les statines, étant donné le risque d’hémorragie, de somnolence ou de rhabdomyolyse du fait de surdosage ou lors de la prise de certains antidiabétique oraux (en particulier les sulfonylurées) avec potentialisation du risque d’hypoglycémie (Pea, Reference Pea2015; Stahlmann & Lode, Reference Stahlmann and Lode2010).
Les β-lactamines
Ce sont des antibiotiques hydrophiles, avec une courte t 1/2, une fixation protéique de faible à modérée (en dehors de la ceftriaxone et de l’ertapénem qui sont à 90 pour cent liés aux protéines plasmatiques) et une élimination rénale. Ils sont bactéricides, temps dépendants et leur efficacité est corrélée au rapport T>CMI. Il est donc préférable d’utiliser en perfusion continue les molécules stables sur 24 heures avec une courte t 1/2 (telles que l’association pipéracilline/tazobactam, la ceftazidime ou les pénicillines M) après réalisation d’une dose de charge pour atteindre plus rapidement la concentration cible (Kasiakou, Lawrence, Choulis, & Falagas, Reference Kasiakou, Lawrence, Choulis and Falagas2005). Pour les molécules qui ne sont pas stables dans une perfusion sur 24 heures (carbapénèmes ou pénicilline A), il convient d’allonger la durée de chaque perfusion (sur 3 à 4 heures, au lieu de 30 minutes). Chez le sujet âgé, on observe une diminution du Vd (augmentation de la concentration plasmatique). L’hypoalbuminémie profonde (< 20 g/l) doit faire éviter l’utilisation de la ceftriaxone (privilégier le cefotaxime) ou de l’ertapénème. Une adaptation (réduction des doses) est nécessaire en cas d’altération de la fonction rénale ou de dysfonction hépatique sévère. Il n’est pas recommandé en routine de faire des dosages plasmatiques. La principale toxicité est neurologique (confusion, convulsions) en cas de surdosage (Mattappalil & Mergenhagen, Reference Mattappalil and Mergenhagen2014).
Les glycopeptides
La vancomycine, le plus souvent utilisée, est hydrophile, avec une fixation protéique modérée et variable (de 10 à 50 %), une t 1/2 de six heures, un faible volume de distribution, une faible absorption orale et une élimination principalement rénale. L’efficacité est corrélée au paramètre AUC24/CMI et il existe un effet post-antibiotique modéré. La molécule possède une néphrotoxicité intrinsèque en cas de surdosage ou de durée d’administration prolongée (> 7 jours). Il est recommandé d’utiliser une administration intraveineuse, de préférence en perfusion continue, après une dose de charge, pour permettre un ajustement plus rapide de la dose quotidienne et prévenir ainsi la toxicité liée au surdosage. Les concentrations plasmatiques risquent d’être augmentées chez le sujet âgé. Il faut faire des dosages réguliers pour dépister les surdosages et prévenir la toxicité. Il n’y a pas d’impact majeur de l’hypoalbuminémie. La posologie doit être adaptée, avec réduction de la dose quotidienne, en cas de fonction rénale altérée. Il faut être vigilant en cas d’association avec d’autres médicaments néphrotoxiques.
La teicoplanine a des paramètres PK différents, en particulier une forte fixation protéique (90 %) et une longue t 1/2 (80-182 heures). La fraction libre est donc augmentée en cas d’hypoalbuminémie. L’administration se fait par voie intraveineuse, en deux administrations par jour. Un dosage plasmatique est recommandé le 3e jour de traitement (avant la 5e injection) pour adapter secondairement la posologie, en particulier, en cas d’insuffisance rénale.
Optimisation de la prescription des antibiotiques
La prescription d’un traitement anti-infectieux chez le sujet âgé repose sur l’évaluation du rapport bénéfice/risque avec, d’un côté, l’efficacité clinique et la prévention de l’émergence de résistance, et de l’autre, l’iatrogénie.
Dans une série française de patients admis aux urgences pour effet indésirable lié au traitement, la prise d’un traitement antibiotique était un facteur de risque d’admission aux urgences pour effet indésirable médicamenteux avec un OR à 4,04 (95 % CI 1.50, 10.83) (Olivier et al., Reference Olivier, Bertrand, Tubery, Lauque, Montastruc and Lapeyre-Mestre2009). Plusieurs autres études ont montré que les antibiotiques sont une des classes de médicaments les plus souvent responsables de la survenue d’effets indésirables chez les sujets âgés (Evans, Lloyd, Stoddard, Nebeker, & Samore, Reference Evans, Lloyd, Stoddard, Nebeker and Samore2005; Schneitman-McIntire, Farnen, Gordon, Chan, & Toy, Reference Schneitman-McIntire, Farnen, Gordon, Chan and Toy1996).
Pour améliorer la prescription des antibiotiques chez le sujet âgé, nous recommandons les précautions suivantes :
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- Connaitre la toxicité intrinsèque de l’antibiotique utilisé pour permettre de choisir le traitement le mieux adapté au terrain (éviter néphrotoxicité ou neurotoxicité par exemple).
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- Évaluer le plus justement possible la fonction rénale (au mieux par la clairance mesurée). En cas de fonction rénale altérée, privilégier des antibiotiques ayant une clairance non modifiée par une fonction rénale altérée, adapter la posologie pour les antibiotiques à élimination rénale et éviter les antibiotiques néphrotoxiques (aminoside, vancomycine).
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- Être vigilant par rapport aux autres médicaments associés à l’antibiothérapie pour prévenir ou surveiller les interactions (surdosage d’un autre médicament ou toxicité cumulée).
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- Éviter les antibiotiques ayant une forte liaison aux protéines (> 90 %, ceftriaxone, teicoplanine ou ertapénem) en cas d’hypoalbuminémie importante (< 20 g/l)
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- Réaliser, lorsque cela est recommandé et disponible en routine, des dosages des concentrations plasmatiques pour dépister le surdosage (prévenir la toxicité) et les sous-dosages (risque d’échec clinique et d’émergence de résistance).
Étant données les modifications des paramètres PK/PD chez le sujet âgé, il serait intéressant de réaliser, en plus des recommandations actuelles, des dosages pour tous les antibiotiques, afin d’adapter la posologie le plus finement possible selon les objectifs PK/PD pour une efficacité clinique et microbiologique optimale, en réduisant au maximum le risque d’effets indésirables (et éventuellement pour avoir des modèles prédictifs), comme cela est actuellement envisagé pour les patients de réanimation. Néanmoins, la plupart de ces dosages ne sont pas actuellement disponibles facilement ou avec un délai de réponse trop long pour permettre une adaptation pendant la durée de l’antibiothérapie.
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- Envisager une collaboration entre les gériatres et les infectiologues qui s’inscrive dans le cadre d’une politique globale de bon usage des antibiotiques.
De plus, Herring et Williamson ont publié une liste des grands principes à appliquer pour une prescription appropriée des anti-infectieux chez les sujets âgés (Herring & Williamson, Reference Herring and Williamson2007) :
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• Évaluer le risque d’infection grave ou de bactéries multirésistantes selon le mode de vie et les comorbidités
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• Prescrire une antibiothérapie probabiliste précoce et à large spectre en s’appuyant sur les recommandations nationales et l’écologie locale, si elle est disponible
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• Après obtention d’un historique complet des pathologies et traitements en cours, sélectionner avec attention le traitement anti-infectieux afin de prévenir les interactions médicamenteuses ou les comorbidités
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• Adapter la posologie en considérant les modifications des paramètres PK et PD induites par l’âge mais sans trop réduire la dose par crainte des effets secondaires
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• Adapter secondairement l’antibiothérapie selon l’évolution clinique et la documentation microbiologique à 48-72 h
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• Modifier les modalités d’inclusion des patients dans les études afin d’inclure davantage, voire de façon systématique, des sujets de plus de 75 ans pour obtenir des données adaptées à cette population.
Conclusion
La prescription individualisée des antibiotiques pour les patients gériatriques est un grand défi pour le futur et doit systématiquement tenir compte des comorbidités et des traitements associés. La réévaluation à 48-72 h, pour adapter le traitement en fonction de l’évolution clinique et des données microbiologiques complémentaires, ne doit pas être oubliée. Les dosages plasmatiques et l’inclusion de patients âgés dans les études devraient être généralisés pour permettre d’améliorer encore les pratiques actuelles.
