Introduction
La population du Canada vieillit. Statistiques Canada estime qu d’ici 2031 il y aura neuf millions de personnes de plus de 65 ans, représentant 25 pour cent de la population. Dans environ la même periode, le nombre de Canadiens atteints de la maladie d’Alzheimer ou de démences connexes devrait doubler à plus d’un million de personnes. Le vieillissement de la population canadienne a des implications politiques importantes pour tous les niveaux de gouvernement au Canada. En avril 2009, le Comité sénatorial spécial sur le vieillissement a publié un rapport avec 32 recommandations sur les soins de santé, la securité du revenu, le logement, et d’autres services (Comité sénatorial special sur le vieillissement – Rapport final, 2009). Le rapport sur la viabilité budgétaire du Directeur parlementaire du budget a souligné les implications économiques de la transition démographique : « Le vieillissement de la population se deplacera une part croissante de Canadiens de leur force de l’âge dans leur années de retraite. Avec une population plus âgée, les pressions sur les dépenses dans des domaines tels que les soins de santé et les prestations aux aînés devraient s’intensifier » (Bureau du directeur parlementaire du budget, 2010, p. ii).
Alors que le débat persiste quant à l’impact du vieillissement de la population sur les coûts des soins de sante, il est clair que les personnes âgées nécessitent généralement plus de soins que les plus jeunes. L’Institut canadien d’information sur la santé (ICIS) signale que « les dépenses se concentrent chez les personnes âgées, et vers la fin de la vie » avec les dépenses par tête d’habitant forte hausses pour les plus de 70 ans (la Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé (FCRSS), 2002 ; Institut canadien d’information sur la santé, 2009, p. 48).
Ces réalités soulèvent des questions importantes pour la recherche en santé, et ce commentaire traite de plusieurs questions éthiques concernant la recherche en santé au niveau societal (macro) et individuel (micro). La prestation de services adaptés pour optimiser la santé et le bien-être des Canadiens âgés dépend de la recherche pour élucider les aspects biologiques, psychologiques, sociaux et d’autres aspects du vieillissement.
La connaissance opportun et le transfert de technologie des processus pour appliquer les résultats à la pratique sont aussi des étapes cruciales. Du point de vue macro-niveau, la sous-inclusion des personnes âgées dans certains domaines de la recherche soulève des inquiétudes sur la répartition éthique des investissements dans la recherche et l’application des connaissances de la recherche en santé qui est « l’âge n’est pas indiqué » pour une grande partie de la population. Les considérations éthiques de la justice distributive peut faire appel pour plus de recherche qui est spécifique aux personnes âgées mais, au niveau individuel, les aînés peuvent faire face à des vulné-rabilités particulières comme participants à la recherche. Les études des conditions qui impliquent le déclin mental (par exemple, la maladie d’Alzheimer, la démence liée à l’âge) ou impliquant des personnes vivant en milieu institutionnel de soins peuvent soulever des problèmes éthiques quant à la décision volontaire et le consentement éclairé et la prise des décisions au nom des participants qui n’ont pas la capacité mentale au moment du recrutement ou dont la capacité se détériore au course de l’étude.
Problèmes au niveau sociétal
Du point de vue macro-niveau, la recherche sur le vieillissement a été négligé par rapport à d’autres domaines de la recherche en santé, suscitant des inquiétudes au sujet de la répartition éthique des investissement de la recherche et les « orphelins » parmi certains groupes et/ou des conditions. Le British Geriatrics Society a souligné que le financement de la recherche, et l’allocation des ressources de santé en général, a « été biaisée en faveur des traitements technologiques plus élevés et conditions plus « sexy », telles que la cardiopathie ischémique ou le cancer qui affectent les jeunes, et s’écarte de répondre aux besoins des personnes âgées avec maladies incurables de longue durée. (The British Geriatrics Society, 2009, p. 128.) Cette critique est confirmée par une récente analyse des études sur les conditions à long terme publiés depuis 2002 : 23,5 pour cent des études ont porté sur les cancer, 17,6 pour cent a étudié les maladies cardiovasculaires, tandis que 1,4 pour cent a concerné la démence. (Knapp and Prince, Reference Knapp and Prince2007.)
Cette lacune dans la recherche est abordée dans un certain mesure par des études longitudinales qui suivent les participants plus âgés pour un certain nombre d’années pour examiner les facteurs divers qui ont influence sur la santé et d’autres aspects du vieillissement. Par exemple, l’Étude longitudinale canadienne sur le vieillissement vise à suivre environ 50 000 Canadiens âgés de 45 a 85 pendant au moins 20 ans pour examiner les changements physiques, psychologiques, sociaux, économiques et d’autres changements qui affectent les individus à mesure qu’ils vieillissent (voir http://www.clsa-elcv.ca). Des études avec des personnes plus âgées sont importants non seulement pour que acquérir de nouvelles connaissances liées à la santé mais aussi pour informer l’éthique de la recherche. Les chercheurs qui comprennent plus les participants aînés peuvent partager les connaissances acquises dans la communication et l’interaction avec ces participants. À titre d’exemple, une étude en cours aux États-Unis (Samelson, Kelsey, Kiel, Roman, Cupples, Freeman et al, Reference Samelson, Kelsey, Kiel, Roman, Cupples and Freeman2008) impliquant des participants âgés de 70 ans et plus a indiqué que:
Pour recruter des personnes âgées, les interactions face-à-face sont plus efficaces que des approches moins personnels. . . . Assurant un environnement sain et chaleureux pour les participants âgés et leur offrant une expérience positive sont une priorité vitale. Un financement adéquat, la planification et le suivi sont nécessaires pour assurer le transport et un environnement entièrement accessible dans lequel on peut conduire les processus d’étude ainsi que de sélectionner un personnel hautement qualifié dans l’interaction avec les aînés (p. 1444).
Les strategies de recrutement de personnes âgées nouvellement diagnostiquées avec le cancer ont également été signalés (Puts, Monette, Girre, Wolfson, Monette, Batist et al., Reference Puts, Monette, Girre, Wolfson, Monette and Batist2009).
Des investissements accrus dans la recherche en santé en ce qui concerne les personnes âgées sont toujours recherché. Par exemple, le rapport du Sénat sur le vieillissement a appelé des investissements de recherche en soins palliatifs, la maltraitance et la négligence, et les questions liées à la capacité mentale et le compétence, et la Société Alzheimer du Canada milite en faveur de davantage de fonds dans tous les domaines de la recherche liée à la démence (Alzheimer Society of Canada, 2009). Un défi majeure c’est de déterminer comment répartir le financement entre les domaines de recherche qui bénéficieront groupes d’âge distincts (par exemple, la recherche de la néonatologie vs recherche en la gériatrie) et, dans la recherche concernant les personnes âgées, comment répartir les ressources entre les differents types de recherche (par exemple, la recherche fondamentale, la recherche de nouveaux traitements, la recherche axée sur la prévention, la recherche en sciences sociales). La répartition des ressources de recherche en santé soulève complexités éthiques qui sont reflétés par les débats sur la distribution de services de soins de santé.
Une littérature abondante a mis l’accent sur l’éthique du rationnement fondé sur l’age. Certains condamnent le rationnement comme « fondamentalement âgéiste [et] discriminatoire dans un sens moralement répréhensible » (Fleck Reference Fleck2010, p. 27), tandis que d’autres font valoir que les notions d’être arrivé au bout de sa « vie naturelle » ou d’avoir bénéficié d’une « vie bien remplie » peuvent rendre le rationnement fondé sur l’âge éthiquement acceptable. On peut appliquer des principes d’éthique avancés pour guider l’allocation des maigres ressources des soins de santé, tels que le prioritarisme (donner faveur aux plus mal lotis), l’utilitarisme (maximiser le montant total des prestations), et l’égalitarisme (traiter tout le monde de façon égal) (Persad, Wertheimer, et Emanuel, Reference Persad, Wertheimer and Emanuel2009), pour aider à prendre des décisions concernant l’affectation des ressources de recherche en santé. Un seul principe, cependant, ne peut jamais tenir compte de toutes les considérations pertinentes ; les décideurs et les bailleurs de fonds doivent donc examiner et comparer plusieurs principes et, plus important, ils devraient établir et rendre publique une base motivée pour la distribution des fonds de recherche. Comme Daniels et Sabin (Reference Daniels and Sabin2008) ont demandé :
Afin de tenir les décideurs responsables du caractère raisonnable de leurs decisions . . . le processus doit être publique (entièrement transparent) sur les motifs de ses décisions ; la décision doit reposer sur des raisons que les intervenants peuvent convenir sont pertinentes ; les décisions doivent être révisables à la lumière des nouveaux éléments de preuve et des arguments, et il devrait y avoir d’assurance par l’application que ces conditions (la publicité, la pertinence et la révisabilité) sont remplies (p. A1850).
De la société à l’individu
Les débats au niveau macro et les décisions concernant le financement de recherche en santé se croisent avec les questions d’éthique de la recherche au niveau individuel. Bien que les sous-investissements dans la recherche sur le vieillissement doit être remédié, l’autonomie, la dignité et le bien-être de chacun des participants doivent être respectés dans tous les projets de recherche. Les chercheurs et les conseils d’administration éthiques [CERs] de la recherche eux-mêmes ont besoin de conseils sur les principes pour guider la conduite éthique de la recherche impliquant des participants aînés, en particulier ceux qui ont des vulnerabilités découlant de de manque de capacité ou des circonstances de la vie dépendente.
Plusieurs études signalent que les personnes âgées sont injustement exclus de la participation dans certaines recherches. Par exemple, une analyse de 2000 au Royaume-Uni de 155 protocoles soumis à un CER a révelé que 85 de ces études (55 pour cent) inutilement excluent les participants plus âgés (Bayer et Tadd, Reference Bayer and Tadd2000). Une étude de 1997 des essais cliniques a révelé qu’un « tiers des documents de recherche originaux dans les grandes revues médicales exclut les personnes âgées, sans justification » (Bugeja, Kumar et Banerjee, Reference Bugeja, Kumar and Banerjee1997, p. 1059). Cette analyse a été répetée en 2004 et a revélé que « bien que la situation s’est améliorée un peu, pres de 15 pour cent des documents encore plus exclut les personnes âgées, et que moins de 5 pour cent des articles publiés étaient spécifiques aux personnes âgées » (Habitch et McMurdo, Reference Habitch and McMurdo2008 ; McMurdo, Reference McMurdo2005, p. l036). Une analyse des critères d’exclusion pour les essais controlés randomisés publiés dans des revues médicaux à fort impact entre 1994 et 2006 a révelé que 38,5 pour cent des essais excluent des personnes qui avaient plus de 65 ans (van Spall, Toren, Kiss et Fowler, Reference van Spall, Toren, Kiss and Fowler2007).
L’exclusion des personnes plus âgées de la recherche peut provenir de : (a) concernes que les aînés seront participants difficiles ou vulnérables ; (b) soucis de la complexité et des coûts supplémentaires du recrutement et de la rétention des personnes plus âgées ; et (c) le potentiel de co-morbidités et poly-pharmacie. Une telle exclusion peut compromettre la généralisation des résultats de la recherche, signifiant qu’il y a d’évidence insuffisante pour soutenir la médicine basée sur l’évidence pour les populations âgées. Plusieurs stratégies ont été proposées pour surmonter ces problèmes : (a) les organismes de règlementation doivent rechercher des preuves que la population cible pour une nouvelle thérapeutique a participé aux essais cliniques ; (b) les bailleurs de fonds de recherche et CERs devraient exiger des motifs des exclusions basée sur l’âge et « devraient reconnaître que comme non-éthiques les applications qui proposent des restrictions arbitraires et injustifiées » (McMurdo, Reference McMurdo2005, p. 1037) ; et (c) les agences de financement devraient veiller à ce que les ressources sont disponibles pour attaquer obstacles à la participation dans la recherche des personnes agees (par exemple, les transports et aides à la communication).
Au Canada, l’Énoncé de politique des trois conseils (EPTC) : Éthique de la recherche avec des êtres humains adresse l’exclusion abusive de la participation dans la recherche sur la base de l’âge, en notant que le principe de la justice exige que les CERs et les chercheurs considèrent la necessité pour l’hébergement pour remédier les obstacles qui entravent la participation des personnes âgées dans la recherche. L’EPTC fournit également des conseils sur le consentement à participer à la recherche. Les chercheurs ont le devoir légal et éthique d’obtenir le consentement valable des individus avant qu’ils participent à la recherche. Pour que le consentement soit valable, il doit être pleinement informé et donné volontairement par une personne ayant la capacité de le faire. Lorsqu’une personne âgée n’a pas la capacité de consentir, un décideur subrogé [DS] peut avoir le pouvoir de permettre la participation de l’aîné dans la recherche, sous réserve des lois provinciales et des conseils éthiques fournis par l’EPTC.
Les chercheurs doivent être conscients des exigences ou des limitations en vertu de lois provinciales. Par exemple, le Health Care (Consent) and Care Facility (Admission) Act, R.S.B.C. 1996, c. 181 de la Colombie-Britannique, et la loi d’Alberta Personal Directives Act, S.A. 2000, c. P-6 empêchent à un DS de donner leur consente-ment pour supprimer des tissus à des fins de recherche et de consentir à des procédures expérimentales qui offrent peu ou aucun bénéfice thérapeutique. En général, les subrogés ont l’obligation d’agir dans le meilleur interêt de la personne âgée et de tenir compte des souhaits connus ou des croyances qui peuvent être pertinents pour la participation à la recherche. Un participant qui n’a pas la capacité de donner son consentement peut néanmoins avoir la capacité d’exprimer des préférences sur les activités de la recherche. Les chercheurs doivent tenter d’obtenir les commentaires ou la sanction du participant, et quand l’individu indique qu’il (ou elle) ne souhaite pas participer, cette dissidence devrait empêcher la participation, même si un DS a donné la permission (Black, Rabins, Sugarman and Karlawish Reference Black, Rabins, Sugarman and Karlawish2010).
Il est aussi important de noter que la capacité peut fluctuer au cours d’un projet de recherche. Lorsqu’une personne âgée recouvre ses facultés après un DS a autorisé la participation à une étude, les chercheurs doivent obtenir le consentement éclairé du participant en ce qui concerne la participation continue. Les participants qui ont la capacité ont le droit de faire leur propre choix sur la participation dans la recherche et à retirer de l’étude.
Les directives anticipées sont des outils qui permettent à une personne d’exprimer ses souhaits concernant les soins de santé et d’autres questions personnelles en prévision d’un futur état d’incapacité. Toutes les provinces et territoires canadiens, à l’exception du Nouveau-Brunswick et du Nunavut, ont adopté des lois sur les directives anticipées (le Health Law Institute de la Université Dalhousie a un site web avec des liens utiles à la legislation pertinents à travers le Canada : http://as01.ucis.dal.ca/dhli/cmp_advdirectives_faq/default.cfm). Considérant que certaines lois provinciales signifient que les directives anticipées peuvent adresser la participation à la recherche, il a été noté que “l’absence de lignes directrices officielles au sujet des DARs [directives anticipées recherche] rend ce mecanisme sensible à une mauvaise utilisation, la sous-utilisation ou la non-utilisation dans les cas ou il pourrait être avantageux pour les individus, leurs familles et les soignants et pour la recherche sur la démence et son traitement» (Pierce, Reference Pierce2010, p. 623). L’édition second projet de l’EPTC (qui n’est pas encore en vigueur en Septembre 2010) propose de donner plus de conseils sur les directives anticipées de la participation à la recherche. Bien que la directive anticipée permet l’individu d’exprimer ses préférences concernant la participation future dans la recherche, le consentement d’un DS serait encore nécessaire pour autoriser la participation d’une personne qui n’a pas la capacité.
L’EPTC fournit également des conseils pour la recherche impliquant des personnes qui vivent en milieu institutionnel ou à des situations de dépendance. Les chercheurs et les CERs doivent s’assurer que les conditions de vie d’un participant potentiel ne compromet pas la capacité de donner son consentement libre et éclairé à la recherche. En même temps, les stéreotypes sur la vulnerabilité ne devrait pas conduire à l’exclusion inappropriée de possibilités de participer à la recherche.
Conclusion
Le vieillissement de la population est une question politique essentielle qui face les gouvernements canadiens, les organismes de financement, les chercheurs et les services sociaux et de la santé. Les besoins de soins de santé et autres besoins dans ce vieillissement de la population sont mieux guidés par la recherche qui offre des conclusions et des éléments de preuve pertinents pour les personnes âgées. La recherche de différentes disciplines qui inclut de manière appropriée les participants plus âgés avec l’attention voulue aux questions éthiques relatives au consentement et la capacité aidera à informer les meilleures pratiques en matière de soins de santé, soutien social et d’autres domaines importants. Au niveau macro, les appels à l’investissement davantage dans la recherche liée au vieillissement doît être abordée à travers les processus de décision qui répondent aux normes d’equité et de responsabilité pour leur caractère raisonnable.
