9.1 Consent Form and Questionnaire Basel

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Fragebogen für Basler Medizinstudierende

Elektronische Einverständniserklärung des Probanden zur Teilnahme an einer SNF-Studie

• • Bitte lesen Sie dieses Formular sorgfältig durch.

• • Bitte fragen Sie, wenn Sie etwas nicht verstehen oder wissen möchten.

Titel der Studie: ‘Eine qualitative, linguistische Studie über “Written reflections on doctor-patient interactions by medical professionals” anhand von “Reflective Writing”-Texten Basler Medizinstudierender’

Sponsor: Schweizerischer Nationalfonds, Wildhainweg 3, Postfach 8232, 3001 Bern

Ort der Studie: Universität Basel

Prüferin: Prof. Dr Miriam Locher

• • Ich wurde vom unterzeichnenden Prüfer schriftlich über die Ziele und den Ablauf der Studie informiert (siehe auch: http://illness-narratives.unibas.ch/).

• • Ich habe die zur oben genannten Studie abgegebene schriftliche Probandeninformation gelesen und verstanden. Meine Fragen im Zusammenhang mit der Teilnahme an dieser Studie sind mir zufriedenstellend beantwortet worden.

• • Ich hatte genügend Zeit, um meine Entscheidung zu treffen.

• • Ich weiss, dass meine persönlichen Daten nur in anonymisierter Form an aussenstehende Institutionen zu Forschungszwecken weitergegeben werden

• • Ich nehme an dieser Studie freiwillig teil. Ich kann jederzeit und ohne Angabe von Gründen meine Zustimmung zur Teilnahme widerrufen. Ich habe keine Nachteile für mein Studium zu erwarten, wenn ich auf die Teilnahme an dieser Studie verzichte.

Falls Sie an der Studie mitmachen, füllen Sie bitte die folgende Einverständniserklärung und den Fragebogen zu Ihrer Person aus (ca. 5 Minuten). Ihr Reflective Writing-Text wird dann anonymisiert aus gewertet. Bei Fragen oder Problemen wenden Sie sich bitte an: regula.koenig@unibas.ch. Vielen Dank für Ihre Teilnahme!

Um zum Fragebogen zu gelangen, bitte unten auf 'Fragebogen' klicken. Bei diesem Fragebogen werden Ihre Angaben anonymisiert abgespeichert.

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Bitte füllen Sie den folgenden Fragebogen zu Ihrer Person und die Einverständniserklärung aus (dies dauert ca. 5 Minuten). Bei Fragen oder Problemen wenden Sie sich bitte an regula.koenig@unibas.ch.

1 Einverständniserklärung

Ihre persönlichen Daten werden nur in anonymisierter Form zu Forschungszwecken verwendet. Sie nehmen an dieser Studie freiwillig teil und können jederzeit und ohne Angaben von Gründen Ihre Zustimmung zur Teilnahme widerrufen.